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100 000 entrepreneurs
Avenue Louise 523
1050 Bruxelles


city, 16-07-2026

Objet : Résiliation de dons caritatifs

Madame, Monsieur,

Par la présente, je vous informe de ma décision de mettre fin à mon prélèvement automatique pour dons caritatifs, avec effet .

Voici mes coordonnées pour référence :
- Prénom et Nom : name
- Adresse : address, zip city
- Adresse e-mail : email



Dans l’attente de votre retour, je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes salutations distinguées.

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